德宏州城乡居民基本医疗保险住院费用
审核结算管理实施细则
第一章 总 则
第一条 为加强德宏州城乡居民基本医保基金管理，确保城乡居民基本医疗保险工作顺利实施，根据《关于做好整合过渡期全省城乡居民在省级定点医疗机构就医相关政策制度落实的通知》（云人社发〔2017〕53 号）、《德宏州人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（德政发〔2016〕106号）、《德宏州人民政府办公室关于印发德宏州城乡居民基本医疗保险试行办法的通知》（德政办发〔2016〕167号）精神，结合我州实际，制定本实施细则。
第二条 本实施细则适用于德宏州城乡居民基本医疗保险参保人员及定点医疗机构（以下简称医疗机构）。
第二章 统筹基金支付范围
第三条 城乡居民基本医疗保险执行全省统一的城乡居民医疗保险药品支付范围、诊疗项目、医用耗材和医疗服务设施范围。
第四条 城乡居民基本医疗保险报销范围内部分支付的项目，参照同类型可支付项目的支付价格纳入支付（按项目编码依次向下一档次参照，找到可支付项目码为准），超出同类型支付项目价格标准以上部分为自费；没有参照的部分支付项目，患者先支付20%后纳入报销范围。
第三章 医疗待遇
第五条 住院医疗待遇包含普通住院和国家、省规定特殊人群住院待遇。
一、普通住院待遇。参保人员在医疗机构发生的符合城乡居民基本医疗保险基金（以下简称医保基金）支付范围的住院医疗费用，起付标准以下的费用由个人自付，起付标准以上、最高支付限额以下由医保基金和个人按比例负担。
（一）起付线：一级医院200元；二级医院400元；州市级（三级）医院800元；省级及省以外（三级）1200元
（二）支付比例：一级医院90%；二级医院80%；州市级（三级）医院65%；省级及省以外（三级）60%。
（三）州外未办理转诊转院或未在医保经办机构备案的支付比例：一级医院80%；二级医院60%；州市级（三级）医院50%；省级及省以外（三级）40%。
二、严重精神障碍患者住院待遇。符合政策规定的严重精神障碍患者（包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）在州内定点医疗机构住院医疗费用不设起付线，不分甲、乙类，政策范围内的医疗费用按90%报销。
三、尿毒症住院待遇。符合政策规定的尿毒症（终末期肾病）住院（含门诊）医疗费用不设起付线，不分甲、乙、丙类，发生的血透医疗费用按90%报销。年医疗费用定额包干为：三级医疗机构72000元（600元/次），二级医疗机构66000元（550元/次），一级医疗机构60000元（500元/次）。
四、“光明工程”住院待遇。“光明工程”白内障患者到县（市）级及以上医疗机构住院的，实行定额补助，每例医保基金支付1300元。
五、住院分娩待遇。符合计划生育政策的住院分娩费用，实行包干或定额支付。一、二级医疗机构包干支付：顺产1500元；剖宫产，一级医疗机构1800元/例，二级医疗机构2400元/例；三级医疗机构限额报销，顺产2000元，剖宫产3000元，医疗费用不足限额的按实际发生额报销；确因严重并发症或合并症不在孕产妇限价（限额）分娩范围内的住院患者，医疗费用超5000元（二级医院3000元）的，5000元（二级医院3000元）以下部份按限额报销，5000元（二级医院3000元）以上部分当普通住院报销；到州外住院分娩的患者参照州内同级别医疗机构报销，费用低于限价（限额）标准的按实际费用报销。严重合并症或并发症是指疤痕子宫、先兆子宫破裂、大出血、妊高症并子痫、合并艾滋病、多胎妊娠、完全性前置胎盘等一些较为复杂的孕产妇住院。
六、特殊困难人员医疗待遇。
（一）建档立卡贫困人员住院待遇。建档立卡贫困人口住院基本医疗免起付线，按照转诊转院规范在县（二级）、州（三级）、省级（三级）医疗机构住院的，政策范围内住院费用报销比例提高到县级（二级）90%、州级（三级）75%，省级（三级）65%，不设封顶线。医疗机构做好建档立卡户报销登记。
（二）城乡特困人员免收起付金。城乡低保对象、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人，低收入家庭的贫困老人和重度残疾的学生、少年儿童起付金减半。
七、儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗塞、血友病、I型糖尿病、甲状腺机能亢进、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂等20种疾病在大病定点医疗机构住院，符合规定治疗方案和限价的，不设起付线，按70%比例报销。
八、中草药饮片住院报销：在医疗保险用药范围以处方开具煎服的中草药饮片，在一级医疗机构（乡镇卫生院和政府办社区卫生服务中心）住院提高5个百分点进行报销，在二、三级定点医疗机构提高10个百分点报销。
九、最高支付限额：每人每年最高报销金额为15万元。
第六条 有下列情形之一的，参保人员就医发生的医疗费用，基金不予支付：
一、医疗服务类
（一）门诊及住院病历工本费
（二）入院前的各种检查和治疗费（急诊抢救除外），各种医疗风险费、滞纳金。
（三）各种特需医疗服务项目（如点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、自请护士、家庭医疗保健等）。
二、生活服务设施类
（一）就（转）诊交通费、急救车费、担架员随急救车出诊费等。
（二）超过省、州、县（市)、乡规定标准的住院床位费。
（三）陪护费、陪客床椅费、陪客水电费、护工费、营养费、药膳费等杂费。
（四）空调使用费、电话、电视、电炉、煤气、电冰箱、食品保温箱等费用。
（五）损坏公物的赔偿费用。
（六）特需服务的项目和服务设施费。
（七）尸体料理费、尸体冷藏费。
（八）各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆、口盅、餐具、牙具、一次性鞋套、洁净袋、卫生纸费、尿垫费、尿布费、排尿排便器具费、押瓶费等）。
三、非基本医疗费用
（一）各种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、痤疮、疤痕美容、激光美容、脱痣、激光平疣、除纹身、除皱、除眼袋、雀斑、老年斑、开双眼皮、洁牙、镶牙、治疗白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等费用。
（二）各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗康复项目：如口吃、平足、安装假肢、假眼、假发、假牙、验光配镜、鼻鼾等矫形、正畸产生的费用。但多指（趾）切除术、小儿麻痹、先天性唇腭裂、先天性髋关节脱位、先天性心脏病、儿童脑瘫、智障、脊髓损伤等术后康复治疗项目除外。
（三）各种健美治疗项目：如减肥、增胖、增高等项目费用。
（四）各种健康体检：如婚前检查、旅游体检、出境体检、疾病普查等项目费用。
（五）各种预防、保健性项目：如保健按摩、自动按摩床治疗、体疗健身、各种疫苗预防接种、预防服药、预防注射以及疾病的普查普治和预测、社会调查、跟踪随访等费用。
（六）各种医疗咨询、健康预测：如心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询等费用。
（七）各种医疗鉴定：医疗事故鉴定、精神病等法医学鉴定、医务劳动鉴定、伤残等级鉴定、职业病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用。
四、诊疗设备及医用材料类
（一）未纳入云南省城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医用耗材目录、医疗服务设施范围和标准（急救除外）。
（二）各种治疗器械：如矫形鞋、助力器、助听器、健脑器、皮下给药装置、电话传输心电图监护系统（心脏BP机）等费用。
（三）各种自动按摩、保健、治疗用品：颈托、腰托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、钢腰围、钢头颈、热敷带、药枕、药垫、拐杖、轮椅、健身按摩器和各种磁疗用品及家用检测治疗仪器等费用。
（四）国家、省级及州（市）物价、卫生、财政部门规定不可单独收费的一次性医用材料费。
五、治疗项目类
（一）各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用。
（二）近视眼斜视矫形术费用，气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法等辅助性治疗项目费用和戒毒治疗费用。
六、其它
（一）各种不孕（育）症、性功能障碍的诊疗项目费用。
（二）实施计划生育手术所发生的医疗费用。计划生育手术并发症或合并症，手术经手医生出具证明，医疗机构盖章后报卫生计生部门批准同意的可以视为疾病纳入报销。
（三）冒名住院、挂床住院、与病情无关的检查、治疗、药品费用以及超过规定出院带药费用；不符合入院标准等其他违反城乡居民管理规定所发生的医疗费用。
（四）住院病人应当出院而拒不出院，从医疗机构确定出院之日起发生的一切医疗费用；或住院时应由医疗机构记入结算清单而未记入，由患者持费用单据要求报销的费用。
（五）有第三方或其他赔付责任并能获得赔偿的医疗费用（含交通事故），酗酒、打架斗殴、吸毒、性病（艾滋病除外）、自伤自残、违法犯罪行为所致伤害及被拘留、逮捕、和服刑期间发生的医疗费用；因医疗事故所增加的医疗费用。
（六）在境外（含港澳台地区）发生的医疗费用。
（七）未经相关部门批准的医疗机构自定项目、检查、治疗和自制药品的费用，以及擅自提高收费标准的费用。
（八）其他不属于医保基金支付范围的费用。
第四章 就医管理
第七条 医疗机构应遵守国家、省的法律、法规，认真执行省、州医保政策以及医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）的各项配套政策，为参保人员提供好医疗保险服务。
第八条 医疗机构应坚持“以病人为中心”，严格执行首诊医师负责制，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。
第九条 医疗机构应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，抗菌药物实行分级管理，认真落实抗菌药物处方点评制度，将抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。
第十条 参保人员因病情需要住院治疗的，凭本人社会保障卡（证）和身份证（或户口簿）到医疗机构就医；涉外婚姻或没有身份证患者需村委会出具证明。医疗机构严格把握出入院标准，规范书写医疗文书，认真执行医保政策规定和履行医疗服务协议，坚持诚信经营，自觉规范医疗服务行为，严禁分解住院、挂床和冒名住院。
第十一条 建立参保人员知情确认制度，由参保人员承担全部或部分费用的医疗服务（包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等）,在使用自费或部分自费药品、高值耗材、诊疗项目时，须事先书面通知并征得参保患者或家属的同意认可并签字。医疗机构应提供每日医疗费用明细清单，以便参保患者或家属了解费用开支情况。费用清单应包含诊疗项目（含药品）名称、单价、数量、金额等信息。
第十二条 医疗机构在医疗服务过程中，应对参保人员进行身份识别，严格按其应享受的医疗保险待遇执行。
第十三条 因技术和设备等原因不能诊治的疾病，按规定及时为参保人员办理转诊、转院手续。
一、确需转院的，参保人员或家属持医疗机构领导签字批准的转院证明到医保经办机构办理转院手续，危、急、重患者可先转院，在3个工作日内补办备案登记手续，7日内需到转入医疗机构医治，超过7日入院的，视为再次住院，不得按转院结算。属于州内转诊（转院）的由就诊医疗机构审核。转州外的转诊（转院）由州级医疗机构科室出具病情证明盖章，经院分管领导审核同意盖医务科章，报经州医保审核，各医疗机构务必做好转院转诊人员登记。
二、住院期间因医疗机构缺乏相关设备需到上级医疗机构进行检查的，经就诊医疗机构同意，符合医保政策的检查费用可纳入当次住院一并结算，由医疗机构随费用申报材料提供检查费用发票复印件。
第十四条 危、急、重症患者因抢救需使用贵重抢救药品（含血液制品）的费用，由患者家属持经治医生填写的“德宏州基本医疗保险贵重抢救药品备案表”到医疗机构医保办或医务科办理审批手续（危、急、重症患者可先用后审批，需在3个工作日内补办手续），就诊医疗机构批准后报经医疗机构所在地县市医保经办部门审核同意，患者自己承担20%后纳入报销。
第十五条 单次费用超过300元的大型特殊检查，医院征得患者同意后，先由患者自付20%，余下部分纳入报销。
第十六条 200元以下（含200元）进口医用耗材，按待遇标准支付，200元以上进口耗材暂不纳入支付范围；金额在3000元以上高质耗材，先由患者自付20%后进行报销。
第十七条 医疗机构应加强异地就医服务管理工作，为异地参保人员就医提供合理的医疗服务。对已开通异地联网结算的，提供即时结算服务；未开通异地联网结算的，为异地参保就医人员提供医疗收费发票、出院证、医疗费用清单等有效票据（盖章）。
第五章 医疗费用审核
第十八条
一、医保经办机构对医疗机构发生的医疗费用采取智能审核、人工审核等方式进行全面审核。经查实的违规费用，参保人员已支付的，由医疗机构于
二、医保经办机构通过智能审核系统于每月15日前向医疗机构公示上月审核结果，医疗机构在25日前对审核的结果进行确认。经审核发现违规事实的，医疗机构根据审核结果进行整改，进一步规范医疗服务行为。未在规定时间内确认的，视同默认违规事实。
第十九条
一、医疗机构应遵循用药适宜性原则，首选基本医疗保险药品目录药品，按先甲类后乙类、先口服后针剂、先单用后联用、先国产后进口、保证关键治疗用药等原则选择药品。在安全有效和质量标准相同（如符合GMP标准）前提下，首选经济和方便的药品。对每一最小分类下的同类药品原则上不能叠加使用。
（一）医疗机构住院医疗费用中甲、乙类药品费占药品费的比例应不低于98%（肿瘤专科不低于95%）；药品费占医疗总费用的比例，三级医疗机构小于40%，二级医疗机构小于50%，一级医疗机构小于60%。
（二）参保人员出院带药不超过7日量，恶性肿瘤、肾功能衰竭、结核病、系统性红斑狼疮不超过30日量。普通门诊不超过7日量，急诊处方不超过3日量，品种数不超过5个的原则给药。医疗机构为门诊特殊疾病、慢性病患者提供门诊医疗服务时，须执行全省统一的城乡居民医疗保险药品支付范围和德宏州城乡居民门诊特殊疾病慢性病用药报销范围。特殊疾病、慢性病门诊处方每次用药量不超过2个月（严重精神障碍患者门诊维持治疗和异体器官移植术后抗排异治疗门诊处方每次用药量最长不超过3个月）。超报销范围、超用药量规定的费用，医保基金不予支付。
二、医疗机构应严格执行省有关诊疗项目和医疗服务设施标准、范围的管理规定。
（一）中医（民族医）、物理和康复治疗的管理。坚持合理、必需、择优原则运用中医（民族医）、物理和康复治疗，每天每项次数不得超过1次，防止过度治疗。每天实施相关治疗项目不超3项。住院辅助治疗费用不得超过患者当次住院总费用20%，超过部份由医疗机构自行承担。实施中医（民族医）、物理和康复治疗，应完善病历记录，特别是治疗与阳性体征、检查结果的关联性、必然性。每疗程结束，有病情变化、治疗效果评价和总结。相关记录不完善的，医保经办机构视为无效治疗拒付部分或全部费用。
（二）建立大型检查阳性率抽检制度。医保对医疗机构大型检查设备（MRI、CT、ECT等）的主要诊断阳性率进行抽查，三级医疗机构大于80%，二级医疗机构大于70%，一级医疗机构大于65%。
（三）加强特殊检查和治疗的管理。特殊检查、特殊治疗人次占住院总人次的比例控制在40%以内。
（四）严禁通过提高收费标准、套用收费标准、重复收费、串换项目收费、分解项目收费和虚记医疗费用等行为侵占医保基金。
三、医疗机构对参保患者在不同级别医疗机构所做的检查化验结果，应参考认可和充分利用，避免重复检查。
四、医疗机构应根据参保人员病情选择必需的检查、检验，相关功能科室应严格遵守医嘱，不得扩大检查、检验范围，不得增加医嘱未提及的检验、检查项目和扩大检查、检验范围，杜绝“套餐式”检查。
五、医疗机构不得以药品、耗材、检查、化验和治疗等收入与医务人员或科室收入挂钩等方式提高经济效益。否则，医保经办机构可拒付相关费用，并将相关项目排除在协议约定项目之外，情节严重的，医保经办机构有权单方面解除协议。
六、医疗机构应首选使用全省统一的医疗保险医用耗材数据库内的耗材品种，使用数据库外的耗材医保基金不予支付。如需使用，医疗机构应根据“诊疗必需、价格适宜、安全有效”的原则，在征得参保人员或家属同意签字后使用。
七、参保人员与医疗机构发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，医疗机构应当及时报告医保经办机构。在医疗纠纷处理未完结之前，相关医疗费用医保经办机构暂不予支付。经鉴定确认医疗机构有责任的，医疗机构责任范围内及后续治疗医疗费用医保经办机构不予支付。
第二十条 无第三方或其他赔付责任的意外伤害需出具无第三方赔偿的证明（交通事故需交警部门出具证明），农村居民相互换工导致第三方无力赔付的，村委会出具相关证明。经医疗机构审核，按属地管理原则，报医疗机构属地县市医保经办机构审核同意后纳入报销。在州外发生的意外伤害，持相关证明经患者参保地医保经办机构审核同意后报销。
第六章 医疗费用结算
第二十一条 参保人医疗费用的结算
一、原则上城乡居民患者在州内定点医疗机构就医只能在医疗机构结算报销费用。
二、参保人员在州外尚未联网结算或不能联网结算的医疗机构发生的住院医疗费用，先由个人垫付，医疗终结后凭盖有公章的医疗费用发票、费用清单、出院证和社会保障卡（证）及患者身份证明等资料原件，到参保地医保经办机构审请报销。
三、因病情需要年度内（1月1日—12月31日）不能出院的住院（含异地住院）患者，医疗费用需进行中途结算，因中途结算办理入院不计起付标准（严重精神障碍患者年终可不结算）。
四、住院医疗费用最迟须于出院次年3月31日前申报办理报销手续，逾期申报的，医保经办机构原则上不予报销。
第二十二条 医疗机构结算
一、定点医疗机构通过签订和履行定点协议，明确双方的权利和义务。各县市用全州统一的协议文本与辖区内定点医疗机构签订服务协议，州内互认定点。协议期为一年，考核不合格或违反服务协议的视情节给予批评、责令整改、取销定点资格等处理（过渡期可沿用原协议）。
二、医疗机构应当实时录入各类住院医疗费用信息并按要求及时上传医保信息系统数据库。
三、医疗机构应在每月10日前，将上月住院费用申报表、出院证、费用发票、结算花名册、医疗费用报销结算单及其他需要提供的资料准备齐全。按属地管理原则向医疗机构所在区域城乡居民基本医疗保险经办机构申报资金，如不按时申报，或出现对账不符、虚假费用等情况的，医保经办机构暂不审核结算。
四、医保经办机构根据《德宏州城乡居民基本医保住院总额预付实施方案》（德人社发〔2017〕71号）文件精神，按医疗机构总额预付标准的月均支付额预支医疗机构。
