德宏州城乡居民基本医疗保险试行办法

第一章  总则

第一条  为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益。根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号）等相关政策规定，结合我州实际，制定本试行办法。

第二条  城乡居民基本医疗保险的基本原则

（一）全覆盖、保基本、多层次、可持续。

（二）城乡居民基本医疗保险实行州级统筹，属地管理。

（三）以收定支、收支平衡、略有节余。

（四）统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一统筹层次、统一信息系统。

（五）城乡居民基本医疗保险只建统筹基金，不设个人帐户。

第二章  参保范围

第三条  城乡居民基本医疗保险制度覆盖范围包括现有城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校就读学生、在园儿童、婴幼儿、新生儿、宗教教职人员、长期投资经商和外来务工人员的未成年子女、以及国家、省及我州规定的其他人员。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可参加城乡居民基本医疗保险，参保居民不再区分农村和城镇居民，不受城乡户籍限制。

第四条  不属于城乡居民基本医疗保险参保范围对象。

（一）正在服兵役的人员；

（二）正在服刑期间的人员；

（三）国家和省规定不应参保的其他人员。

第三章  基本医疗基金的筹集

第五条  城乡居民基本医疗保险基金的筹资水平，根据我州经济社会发展及城乡居民的基本医疗需求，并考虑居民家庭和财政的负担能力进行确定。

鼓励社会捐助和用人单位对城乡居民基本医疗保险基金给予捐助及对家属参保缴费给予补助，补助资金可在税前列支。

第六条  城乡居民基本医疗保险基金由以下资金构成：

（一）参保人员缴纳的医疗保险费；

（二）政府补助参保人员的医疗保险费；

（三）用人单位为其职工家属参保缴纳的医疗保险费；

（四）社会捐助资金；

（五）医疗保险基金的利息收入；

（六）法律、法规规定的其他收入。

城乡居民基本医疗保险基金利息按城乡居民同期存款利率计息。城乡居民基本医疗保险费不计征税、费。

第七条  城乡居民基本医疗保险筹资标准：

（一）各级财政补助标准：我州城乡居民基本医疗保险参保缴费补助资金除中央、省级财政补助外，应由州县市财政承担部分，按《德宏州人民政府办公室关于印发德宏州州对县市财政管理体制实施方案的通知》（德政办发〔2014〕134号）文件执行，即：州、县市财政分担比例配套，梁河县5：5，陇川县4：6，其他县市3：7比例承担。州、各县市要足额安排州、县市财政配套补助资金，于每年7月30日前划入州级城乡居民基本医疗保险财政专户。

（二）个人缴费标准：按国家经济社会发展水平和城乡居民承受能力以及有关要求适时确定当年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准。

参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，同时享受城乡居民大病保险待遇。

（三）特殊群体人员缴费标准：民政部门全额资助城乡特困人员。对城乡低保对象，丧失劳动能力的一、二级重度残疾人，低收入家庭贫困老年人，4个边境县市边境一线以行政村为单位的农村居民，按每年70元标准定额资助参保，其余部分由个人承担。对纳入农村低保以及居住在边境一线行政村的农村重点优抚对象，按照个人缴费标准实行全额资助参保，其中，在民政医疗救助资金中定额资助70元，不足部分由优抚对象医疗补助资金中资助。资助人员范围由民政部门确定，各级城乡居民医疗保险经办机构要主动与民政部门沟通协调，做好困难人员的参保工作。

对农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻的个人缴费部分由卫生计生部门实行全额助缴，已符合前款资助规定得到全额资助的农村居民不再重复享受。

新生儿出生三个月内应当按规定参加城乡居民基本医疗保险。父母双方均已参加城乡居民基本医疗保险，并符合国家卫生计生政策规定，出生当年个人不缴费，随父母享受当年城乡居民基本医疗保险待遇。

第八条  城乡居民基本医疗保险的个人缴费时间为：上年度7月1日至12月31日止，缴纳下一年度城乡居民基本医疗保险费。各县市不得擅自延长缴费时间。

第九条  不再设立州级风险储备金，原州级财政管理的县市新型农村合作医疗风险储备金及原城镇居民基本医疗风险储备金，全部转入州级城乡居民基本医疗保险基金管理。

第四章  参保登记

第十条  城乡居民基本医疗保险以自然年度为保险年度。参保人员以自然年度足额缴纳医疗保险费。

城乡居民可以按单位（村、组、学校、幼儿园）、家庭或个人的方式参保缴费：参保家庭成员均为城乡居民的必须以家庭方式全员参保，在校学生或幼儿园儿童可以以学校或幼儿园为单位整体参保；其他人员可按个人缴费参保。

第十一条  参保人员办理参保手续时应提供户口本、身份证、低保证、残疾证等相关证明资料。公安、民政、残联等相关部门负责提供上述人员的证明资料并协助医疗保险经办机构做好身份认定工作。

第十二条  已参加城乡居民基本医疗保险的人员，具备参加城镇职工基本医疗保险的，可转入城镇职工基本医疗保险。参加城乡居民基本医疗保险年满16周岁至法定退休年龄的城乡居民基本医疗保险的实际缴费年限，可按照三年折算1年的标准作为职工医疗保险视同缴费年限计入职工医疗保险缴费年限记录。

第十三条  已参加城乡居民基本医疗保险的人员，应按规定办理下一年度的续保手续，并缴纳医疗保险费。

第十四条  参保人员在参保年度内发生下列情况时，可终止医疗保险关系：

（一）参保人员户籍从本行政区域内迁移出的，当年已缴费的可继续享受医疗保险待遇，期满后终止医疗保险关系。

（二）参保人员死亡的，由其家属或委托人持居民死亡证明及其本人的医疗保险证、卡到医疗保险经办机构办理注销手续；医疗费用尚未结算完结的，应及时办理医疗费用的结算手续，再办理注销手续。

（三）被国家机关、事业单位、企业和其他用人单位招收录用的转入城镇职工基本医疗保险，终止城乡居民基本医疗保险关系。

（四）参保人员被判刑正在收监执行的，医疗保险关系自行终止。

第十五条  参保人员出生日期以户口登记为准。参保人员由于年龄、低保、残疾等情况的变更，当年不再变更，下年度缴费按变更的执行。

第五章 医疗保险待遇

第十六条  城乡居民基本医疗保险待遇项目。

参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，在定点医疗机构就医，确因病情需要的以下医疗项目纳入城乡基本医疗保险支付范围：

（一）门诊医疗待遇，包括：普通门急诊、慢性病门诊、特殊病门诊；

（二）住院医疗待遇；

（三）生育分娩医疗待遇；

（四）大病保险医疗待遇。

第十七条  城乡居民基本医疗保险待遇标准

（一）门诊医疗待遇

1．普通门急诊：参保人员在实施基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构（包括村卫生室、社区卫生服务站、社区卫生服务中心和乡镇卫生院）的乡、村两级定点医疗机构普通门诊（含门急诊）就医的医药费由医保基金支付50%；县市级定点医疗机构普通门诊就医的医保基金支付25%。年度个人普通门诊（含门急诊）医疗保险费用医保基金支付限额为400元。

2．慢性病、特殊病门诊：城乡居民基本医疗保险参保人员患规定的门诊慢性病、特殊病发生的医疗费用可以纳入医保基金支付。

在一个自然年度内慢性病门诊医疗费不纳入年度最高支付限额累计，特殊病医保基金支付的起付金标准单独计算，医疗费用与住院医疗费用合并计算封顶线。具体办法另文制定。

（二）住院医疗待遇

参保人员在定点医疗机构发生的符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围，并在起付金和最高支付限额内的住院医疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金和个人按比例承担。

1．城乡居民基本医疗保险住院起付金标准：一级医院200元；二级医院400元；州市级（三级）医院800元；省级及省外医院（三级）1200元。

一级医院为乡镇卫生院和政府办社区卫生服务中心（下同）。

城乡居民基本医疗保险住院医疗待遇与分级诊疗挂钩。下级医院转上级医院的住院起付金标准应补差；上级医院转下级医院的不再收取住院起付标准费用。

一个自然年度内多次住院的，每次住院均按起付标准执行，不累计计算。

2．最高支付限额为：每人每年15万元。

3．支付比例：

4．城乡居民基本保险基金的支付范围按云南省城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施标准医用耗材的规定执行。

5．参保人员患国家和省原有关政策规定的22种重大疾病的继续执行相关待遇，其中，尿毒症和重性精神病的待遇标准按《云南省卫生厅 云南省人力资源和社会保障厅 云南省民政厅关于做好云南省城乡居民尿毒症与重性精神病医疗费用报销和医疗救助工作的通知》（云卫发〔2013〕22号）及州配套文件执行。

（三）生育分娩医疗待遇

积极支持妇女儿童健康计划，城乡居民基本医疗保险参保人员在县、乡定点医疗机构住院分娩发生的医疗费用实行定额包干和定额支付，定点医疗机构不得变相分解将费用转嫁给患者承担。县、乡内包干支付：顺产：1500元；剖宫产：县级2400元、乡级1800元；州级及以上级定额支付：顺产2000元、剖宫产3000元。城乡居民基本医疗保险基金对非定点医疗机构住院分娩的不予支付。

（四）特殊困难人员医疗待遇

1．对城乡特困人员免收起付金。城乡低保对象、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人，低收入家庭的贫困老年人和重度残疾的学生、少年儿童起付金减半。

2．对建档立卡的贫困人员住院、门诊医疗费报销按《中共德宏州委 德宏州人民政府关于印发〈德宏州健康扶贫行动计划〉（2016-2020）的通知》（德发〔2016〕30号）文件执行。

（五）中医药报销待遇

为落实国家、省发展中医药民族医药政策，切实加大医保对中医药事业的政策性扶持，将中医药治疗纳入城乡居民基本医疗保险报销范围。

中草药饮片住院报销：在医疗保险用药范围以处方开具煎服的中草药饮片，乡镇卫生院提高5个百分点进行报销，县市及以上级定点医疗机构住院提高10个百分点进行报销。

中草药饮片门诊报销：以处方开具煎服的中草药饮片在定点医疗机构报销比例提高10%。

第十八条  城乡居民基本医疗保险不予支付的范围：

（一）不到定点医疗机构就医的（急诊除外），其他不符合城乡居民基本医疗保险规定的就医行为。

（二）打架斗殴、酗酒、吸毒、自残及刑事犯罪等发生的医药费用；医疗事故（含医疗纠纷）及其他伤害发生的医药费用。

（三）陪护费、水电费、病历本、清洗费、非医疗卫生材料（便盆、尿壶等）、非药品目录的药品费（或非治疗药品）。

（四）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用。

（五）假肢、假牙、眼镜、助听器等康复性器具费用。

（六）各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。

（七）各种自用的保健、按摩和治疗器械的费用。

（八）救护车费、各种功能测评和咨询、健康教育、形体测量费。

（九）不孕不育或行试管婴儿发生的费用。

（十）实施计划生育手术等发生的费用。

（十一）到境外（含港澳台地区）就医发生的费用。

（十二）活体器官移植时购置器官的费用。

（十三）应由从工伤保险基金中支付的费用。

（十四）应由第三方负担的费用。

（十五）应由公共卫生负担的费用。

（十六）其他按规定不予支付的费用。

第十九条  城乡居民基本医疗保险基金支付范围以外的医疗费用，可通过医疗救助、补充医疗保险和商业健康保险等方式解决。

第六章   医疗服务与费用结算管理

第二十条  参保人员凭中华人民共和国社会保障卡到定点医疗机构就医。

第二十一条  加强乡镇、社区卫生服务机构建设，方便城乡居民就医，切实降低医疗费用，逐步建立乡镇、社区首诊制和双向转诊制。

第二十二条  将符合条件的乡镇、社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围，并通过降低起付线、提高报销比例等方式，积极引导参保人员有效利用乡镇、社区卫生服务资源。

第二十三条  实行逐级转诊、转院和双向转诊、转院制度，合理控制转外就医。参保人员原则上在州内就医，正常转诊、转院的需持州人民医院的转诊、转院病情证明到州医疗保险经办机构审批。

转州外开通异地结算的定点医疗机构就诊，城乡居民患者只需支付个人自付部分，属城乡居民基本医疗保险基金支付部分，由定点医疗机构与医保经办机构结算；未开通异地就医结算的定点医疗机构所发生的医疗费用，先由患者个人垫付，待医疗终结后，持城乡居民基本医疗保险卡和有效单据（医疗费发票、病情证明、住院费用清单、医保定点医疗机构证明等）在60日内到参保地医疗保险经办机构报销费用。不在规定时限内报销医疗费用（特殊情况除外）的，所发生的医疗费用由个人承担。

参保人员因探亲访友、旅游、外出务工等原因在外急诊就医的，应在住院5日内向参保地医疗保险经办机构申请，经批准并备案后，按正常比例报销住院医疗费用。

第二十四条  参保人员在我州定点医疗机构住院所发生医疗费用，属城乡居民基本医疗保险基金支付部分，由定点医疗机构与医保经办机构结算；属城乡居民个人自付部分由个人与定点医疗机构结算。没有特殊情况经办机构不再办理州内住院的零星报帐手续。

第二十五条  医疗保险经办机构和定点医疗机构通过签定和履行定点服务协议，明确双方的权利和义务。协议期为一年，每年综合考核一次，对于考核不合格及违反服务协议的视情节，给予批评、责令整改、取消定点资格等处理。

第二十六条  按照医药卫生体制改革的相关要求，有效控制医药费用不合理增涨。城乡居民基本医疗保险结合基金预算管理全面推进付费总额控制，系统推进按人头付费、病种付费、床日付费、总额预付、疾病诊断相关组付费（DRGs）、服务单元付费等多种付费方式相结合的复合支付方式。具体办法另文制定。

第七章